Reprofit Imunologie – Diagnostika a léčba imunologických příčin neplodnosti

Imunologie

K poruchám může docházet jak v tzv. humorální (protilátkové), tak v buněčné imunitě. Na plodnost páru mají vliv onemocnění jako celiakie, porucha činnosti štítné žlázy, fosfolipidový syndrom, prodělaná chronická zánětlivá onemocnění apod. Tato onemocnění mohou probíhat skrytě, bez zjevných obtíží. Ale nastartují zánětlivou reakci v organismu, a tak naruší rovnováhu imunitních mechanismů. Těhotenství potřebuje navození tzv. imunologické tolerance, zánět mu škodí. Důsledkem je, že se ženám nedaří otěhotnět a muži zase netvoří spermie v dostatečném množství a kvalitě. Cílem imunologického vyšetření je diagnostikovat příčinu nerovnováhy, tu následně vhodně léčit a obnovit. Bez dostatečně dlouhé a cílené imunologické léčby dochází k opakovaným selháním IVF léčby, partneři se dostávají do stresu a jejich zdravotní stav se nadále zhoršuje.

Vyšetření ženy

V rámci imunologie doporučujeme různá vyšetření ženám dle jejich konkrétního problému.

Jaká vyšetření jsou doporučena ženám se sterilitou?

Ženám se sterilitou se nedaří spontánně otěhotnět. Hledáme proto příčinu problémů hned na začátku procesu, tj. ve fázi kontaktu spermie a vajíčka, a doplňujeme je vyšetřeními základních imunologických onemocnění a testy buněčné imunity. Sledujeme:

Základní parametry – sérové hladiny imunoglobulinů, základní počty buněk v krvi, případně krevní obraz a CRP – vyšetření zaměřené na základní markery zánětu.
Reprodukční protilátky, tzn. protilátky proti spermiím, ováriím a zona pellucida (obal vajíčka) – vyšetření sleduje reakci proti reprodukčním antigenům.
Antifosfolipidové markery – soubor vyšetření protilátek proti koagulačním faktorům, které mohou přispívat ke vzniku mikrosraženin, a tím k odhojení embrya, případně potratu.
Autoprotilátky – protilátky proti jaderným antigenům (ANA) jsou obecným markerem autoimunitních chorob, anti TPO se vyskytuje při postižení štítné žlázy, anti TG se vyskytuje u celiakie.
AMH (anti-müllerianský hormon) – množství tohoto hormonu koreluje s individuální ovariální rezervou vajíček.
Aktivita NK buněk – kultivujeme krev pacientky spolu se stimulačními agens-spermiemi, linií trofoblastu a nespecifickým silným aktivátorem a sledujeme expresi znaku CD69 na povrchu NK a NKT buněk. Vysoká exprese aktivačních znaků po stimulaci spermiemi nebo trofoblastem svědčí o zvýšené cytotoxické reaktivitě namířené proti antigenům partnera/plodu a může ovlivnit úspěšnost početí nebo zvýšit riziko potratů. Také počty NK a NKT buněk v krvi nesmí být příliš vysoké.
Produkce cytokinů – kultivujeme krev pacientky spolu se stimulačními agens--spermiemi, linií trofoblastu a nespecifickým silným aktivátorem a sledujeme množství cytokinů uvnitř buněk. Produkce embryoprotektivních IL-4 a IL-10 je žádoucí, vysoké množství embryotoxických IFN-gama a TNF-alfa je znakem prozánětlivého ladění organismu a rizikem vzhledem k těhotenství.

Jaká vyšetření jsou doporučena ženám s infertilitou?

Ženy s infertilitou otěhotní, ale nejsou schopny donosit a porodit životaschopný plod. U této skupiny je třeba důkladněji vyšetřit, zda vůbec došlo k navození tolerance k plodu nebo zda tu existuje riziko ucpání cév mikrotromby. Podobně se vyšetřují i ženy, které byly těhotné, ale došlo u nich k preeklampsii či HELP syndromu. Základní parametry, tzn. sérové hladiny imunoglobulinů, základní počty buněk v krvi, případně krevní obraz, CRP – vyšetření zaměřené na základní markery zánětu.

Počet T regulačních buněk – buňky, které navozují toleranci k plodu.
Antifosfolipidové markery – soubor vyšetření protilátek proti koagulačním faktorům, které mohou přispívat ke vzniku mikrosraženin, a tím k odhojení embrya, případně potratu z důvodu nedostatečné výživy plodu.
Autoprotilátky – protilátky proti jaderným antigenům (ANA) jsou obecným znakem autoimunitních chorob, protilátky ENA jsou rizikové z hlediska vývoje plodu, anti TPO se vyskytuje při postižení štítné žlázy, anti TG se vyskytuje u celiakie.
AMH (anti-müllerianský hormon) – množství tohoto hormonu koreluje s individuální ovariální rezervou vajíček.
Aktivita NK buněk – kultivujeme krev pacientky spolu se stimulačními agens-spermiemi, linií trofoblastu a nespecifickým silným aktivátorem a sledujeme expresi znaku CD69 na povrchu NK a NKT buněk. Vysoká exprese aktivačních znaků po stimulaci spermiemi nebo trofoblastem svědčí o zvýšené cytotoxické reaktivitě namířené proti antigenům partnera/plodu a může ovlivnit úspěšnost početí nebo zvýšit riziko potratů.
Produkce cytokinů – kultivujeme krev pacientky spolu se stimulačními agens-spermiemi, linií trofoblastu a nespecifickým silným aktivátorem a sledujeme množství cytokinů uvnitř buněk. Produkce embryoprotektivních IL-4 a IL-10 je žádoucí, vysoké množství embryotoxických IFN-gama a TNF-alfa je znakem prozánětlivého ladění organismu.

Jaká vyšetření jsou doporučena ženám s opakovaně neúspěšnými IVF cykly?

U těchto žen se zpravidla nabízí panel pro infertilitu. Je nezbytné zvážit, jaký typ IVF léčby byl v minulosti použit, zda se nevyvíjela embrya, nebo jestli se objevil problém až při jejich implantaci v děloze.) V rámci komplexního pohledu na danou problematiku je zásadní, aby vyšetření podstoupil i muž. U něj se zaměřujeme na analýzu spermií.

Vyšetření muže

V imunologické laboratoři jsou zavedeny metody stanovení kvality spermií v ejakulátu pomocí průtokové cytometrie. Cytometrická vyšetření ejakulátu lze provádět ze stejného vzorku ejakulátu, ze kterého byl proveden spermiogram. Není nutný další odběr.

Test apoptózy spermií

Apoptóza je řízená smrt buněk. Jde o přirozený proces, při kterém dochází k postupnému umírání spermií, fragmentaci DNA i ke změnám na povrchu buněk. Apoptotické spermie nejsou schopné oplodnit oocyt, ale v časném stádiu apoptózy jsou ještě pohyblivé, a tedy mikroskopicky těžko odlišitelné od skutečně živých spermií. Poměr apoptotických a živých spermií určuje kvalitu ejakulátu. Ve zdravém ejakulátu by mělo být více než 50 % živých spermií a méně než 50 % spermií apoptotických. Pravděpodobnost oplodnění oocytů stoupá s vyšším zastoupením živých spermií v ejakulátu. Vysoké zastoupení apoptotických spermií je zjišťováno u pacientů s infekcemi, autoimunitními onemocněními či patologiemi v oblasti urogenitálního traktu. Proto u pacientů s opakovaně vysokým počtem apoptotických spermií doporučujeme léčbu u androloga, případně imunologa. Apoptotické spermie mají častěji poškozený akrozom, fragmentovanou DNA, jsou méně pohyblivé, a proto nejsou vhodné pro metody IUI a IVF, při nichž spermie musí aktivně sama proniknout do vajíčka.

Fragmentace DNA ve spermiích

Stanovení počtu spermií s fragmentovanou DNA provádíme cytometricky pomocí metody TUNEL (Terminal deoxynucleotide transferase dUTP Nick End Labelling). Do DNA spermií se pomocí enzymu naváže barvička a označí poškozenou DNA. V kvalitním ejakulátu je méně než 20 % spermií s fragmentovanou DNA. Mírně zvýšená hodnota je 20–30%. Vysoká hodnota je více jak 30 % spermií s fragmentací DNA. Čím více je ve vzorku spermií s fragmentovanou DNA, tím nižší je pravděpodobnost úspěšného oplodnění oocytu. Vyšetření fragmentace DNA je doporučeno pacientům s vysokým počtem apoptotických spermií, pacientům s několika neúspěšnými cykly IVF (zejména pokud se špatně vyvíjela embrya) nebo pacientům s onemocněními, která mohou mít vliv na kvalitu spermií.

Další vyšetření

Nabízíme také cytometrické vyšetření koncentrace spermií a leukocytů v ejakulátu, stanovení počtu spermií s nekvalitním akrozomem nebo bez akrozomálních proteinů. Kvalita akrozomu je nezbytná pro přirozené oplodnění oocytu. Mikroskopicky provádíme vyšetření přítomnosti protilátek proti spermiím. Protilátky mohou výrazně inhibovat pohyb spermií. Vyšetření se doporučuje zejména u pacientů se sníženou pohyblivostí spermií (asthenozoospermie). Příčinou infertility mužů může být i porucha imunitního systému nebo autoimunita. V nabídce laboratoře je soubor vyšetření krve, které umožňuje zhodnotit buněčnou i humorální imunitu pacientů a zahrnuje i základní autoimunitní markery.

Vyšetření párů s poruchou plodnosti

Naší snahou je „dávat věci dohromady“. Páry, které mají za sebou dlouholeté martyrium, kdy se snaží o vytouženého potomka, prošly řadou vyšetření. Často se ale nepodařilo poskládat informace dohromady (vyšetření byla provedena na mnoha pracovištích nezávisle na sobě) a najít důvod neúspěchu. Často se léčila jen partnerka a muž „normospermik“, byl automaticky považován za zdravého. Tím, že se všechna vyšetření provádí v jedné laboratoři a zpravidla pár přichází společně, máme ucelený přehled, a je tedy větší šance, že nějaký důvod objevíme. Pokud pár již prodělal imunologická vyšetření na jiném pracovišti (včetně alergologie), je vhodné přinést zprávy gynekologovi a nechat je naskenovat do informačního systému.

Imunologické vyšetření je vhodné

pro páry, kterým se nepodařilo dosáhnout těhotenství po roce pravidelného nechráněného pohlavního styku a u nichž jiné možné příčiny sterility byly vyloučeny,
pro ženy po dvou prvotrimestrálních nebo jednom druhotrimestrálním potratu,
pro páry po dvou neúspěšných cyklech IVF,
pro páry, které již mají diagnostikované onemocnění související s poruchou imunity (např. autoimunitní onemocnění, onkologické onemocnění apod.).

Jaká imunologická vyšetření pro neplodné páry jsou nabízena?

Panely vyšetření jsou vytvořeny tak, aby splňovaly požadavky Sekce reprodukční imunologie České společnosti klinické imunologie a alergologie. Soubory vyšetření jsou rozděleny na základní panel, který obsahuje základní screeningová vyšetření, a kompletní panel, který obsahuje detailní analýzu řady parametrů včetně funkčních testů buněk. Lékař dle typu onemocnění doporučí vhodnou sadu testů. Pokud zjistíme pozitivitu u základního panelu, doporučujeme doplnit příslušnou skupinu vyšetření. Kromě těchto tzv. „reprodukčních balíčků“ nabízí imunologická laboratoř např. i kompletní alergologické vyšetření.