Reprodukčná imunológia – imunitný profil pri neplodnosti

Imunológia

K poruchám môže dochádzať jednak v tzv. humorálnej (protilátkovej), tak aj v bunečnej imunite. Na plodnosť párov majú vplyv ochorenia, ako celiakia, porucha činnosti štítnej žľazy, fosfolipidový syndróm, prekonané chronické zápalové ochorenia apod. Tieto ochorenia môžu prebiehať skryte, bez zjavných obťaží. Ale naštartujú zápalovú reakciu v organizme, a tak narušia rovnováhu imunitných mechanizmov. Tehotenstvo potrebuje navodenie tzv. imunologickej tolerancie, zápal mu škodí. Dôsledkom toho je, že sa ženám nedarí otehotnieť a muži zase netvoria spermie v dostatočnom množstve a kvalite. Cieľom imunologického vyšetrenia je diagnostikovať príčinu nerovnováhy, tu následne vhodne liečiť a obnoviť. Bez dostatočne dlhej a cielenej imunologickej liečby, dochádza k opakovaným zlyhaniam IVF liečby, partneri sa dostávajú do stresu a ich zdravotný stav sa naďalej zhoršuje.

Vyšetrenie ženy

V rámci imunológie odporúčame rôzne vyšetrenia ženám podľa ich konkrétneho problému.

Aké vyšetrenia sú odporúčané ženám so sterilitou?

Ženám so sterilitou sa nedarí spontánne otehotnieť. Hľadáme preto príčinu problémov hneď na začiatku procesu, tj. vo fáze kontaktu spermie a vajíčka, a doplňujeme ich vyšetreniami základných imunologických ochorení a testami bunečnej imunity. Sledujeme: Základné parametre – sérové hladiny imunoglobulínov, základné počty buniek v krvi, prípadne krvný obraz a CRP – vyšetrenie zamerané na základné markery zápalu. Reprodukčné protilátky, tzn. protilátky proti spermiám, ováriám a zóna pellucida (obal vajíčka) – vyšetrenie sleduje reakciu proti reprodukčným antigénom. Antifosfolipidové markery – súbor vyšetrení protilátok proti koagulačným faktorom, ktoré môžu prispievať k vzniku mikrozrazenín a tým k odhojeniu embrya, prípadne potratu. Autoprotilátky – protilátky proti jadrovým antigénom (ANA) sú obecným markerem autoimunitných chorôb, anti TPO sa vyskytuje pri postihnutí štítnej žľazy, anti TG sa vyskytuje u celiakii. AMH (anti-müllerianský hormón) – množstvo tohto hormónu koreluje s individuálnou ovariálnou rezervou vajíčok. Aktivita NK buniek – kultivujeme krv pacientky spolu so stimulačnými agens-spermiami, liniiou trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom a sledujeme expresiu znaku CD69 na povrchu NK a NKT buniek. Vysoká expresia aktivačných znakov po stimulácii spermiami alebo trofoblastom, svedčí o zvýšenej cytotoxickej reaktivite namierenej proti antigénom partnera/plodu a môže ovplyvniť úspešnosť počatia alebo zvýšiť riziko potratu. Taktiež počty NK a NKT buniek v krvi nesmú byť príliš vysoké. Produkcia cytokínov – kultivujeme krv pacientky spolu so stimulačnými agens-spermiami, líniou trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom a sledujeme množstvo cytokínov vo vnútri buniek. Produkcia embryoprotektívnych IL-4 a IL-10 je žiaduca, vysoké množstvo embryotoxických IFN-gama a TNF-alfa je znakom prozápalového ladenia organizmu a rizikom s ohľadom na tehotenstvo.

Aké vyšetřenia sú odporúčané ženám s infertilitou?

Ženy s infertilitou otehotnenia, ale nie sú schopné donosiť a porodiť životaschopný plod. U tejto skupiny je potrebné dôkladnejšie vyšetriť, či vôbec došlo k navodeniu tolerancie k plodu, alebo či tu existuje riziko upchatia ciev mikrotrombmi. Podobne sa vyšetrujú aj ženy, ktoré boli tehotné, ale došlo u nich k preeklampsii, či HELP syndrómu. Základné parametre, tzn. sérovej hladiny imunoglobulínov, základné počty buniek v krvi, prípadne krvný obraz, CRP – vyšetrenie zamerané na základné markery zápalu. Počet T regulačných buniek – bunky, ktoré navodzujú toleranciu k plodu. Antifosfolipidové markery – súbor vyšetrení protilátok proti koagulačným faktorom, ktoré môžu prispievať k vzniku mikrozrazenín a tým k odhojeniu embrya, prípadne potratu z dôvodu nedostatočnej výživy plodu. Autoprotilátky – protilátky proti jadrovým antigénom (ANA) sú obecným znakom autoimunitných chorôb, protilátky ENA sú rizikové z hľadiska vývoja plodu, anti TPO sa vyskytuje pri postihnutí štítnej žľazy, anti TG sa vyskytuje pri celiakii. AMH (anti-müllerianský hormón) – množstvo tohto hormónu koreluje s individuálnou ovariálnou rezervou vajíčok. Aktivita NK buniek – kultivujeme krv pacientky spolu so stimulačnými agens-spermiami, líniou trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom a sledujeme expresiu znaku CD69 na povrchu NK a NKT buniek. Vysoká expresia aktivačných znakov po stimulácii spermiami alebo trofoblastom, svedčí o zvýšenej cytotoxickej reaktivite namierenej proti antigénom partnera/plodu a môže ovplyvniť úspešnosť počatia alebo zvýšiť riziko potratov. Produkcia cytokínov – kultivujeme krv pacientky spolu so stimulačnými agens-spermiami, liniu trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom a sledujeme množstvo cytokínov vo vnútri buniek. Produkcia embryoprotektívnych IL-4 a IL-10 je žiaduca, vysoké množstvo embryotoxických IFN-gama a TNF-alfa je znakom prozápalového ladenia organizmu.

Aké vyšetrenia sú odporúčané ženám s opakovane neúspešnými IVF cyklami?

U týchto žien sa spravidla ponúka panel na infertilítu. Je nevyhnutné zvážiť, aký typ IVF liečby bol v minulosti použitý, či sa nevyvíjali embryá alebo či sa objavil problém až pri ich implantácii v maternici. V rámci komplexného pohľadu na danú problematiku je zásadné, aby vyšetrenie podstúpil aj muž. U neho sa zameriavame na analýzu spermií.

Vyšetrenie muža

V imunologickom laboratóriu sú zavedené metódy stanovenia kvality spermií v ejakuláte pomocou prietokovej cytometrie. Cytometrické vyšetrenie ejakulátu je možné urobiť z tej istej vzorky ejakulátu z ktorej bol vykonaný spermiogram. Ďalší odber nie je nutný.

Test apoptózy spermií

Apoptóza je riadená smrť buniek. Jedná sa o prirodzený proces, pri ktorom dochádza k postupnému odumieraniu spermií, fragmentácii DNA i k zmenám na povrchu buniek. Apoptotické spermie nie sú schopné oplodniť oocyt, ale v časnom štádiu apoptózy sú ešte pohyblivé, a teda mikroskopicky ťažko odlíšiteľné od skutočne živých spermií. Pomer apoptotických a živých spermií, určuje kvalitu ejakulátu. V zdravom ejakuláte by malo byť viac než 50 % živých spermií a menej než 50 % spermií apoptotických. Pravdepodobnosť oplodnenia oocytov stúpa s vyšším zastúpením živých spermií v ejakuláte. Vysoké zastúpenie apoptotických spermií je zisťované u pacientov s infekciami, autoimunitnými ochoreniami alebo patológiami v oblasti urogenitálneho traktu. Preto u pacientov s opakovane vysokým počtom apoptotických spermií, odporúčame liečbu u andrológa, prípadne imunológa. Apoptotické spermie majú častejšie poškodený akrozóm, fragmentovanú DNA, sú menej pohyblivé, a preto nie sú vhodné pre metódy IUI a IVF pri ktorých spermia musí aktívne sama preniknúť do vajíčka.

Fragmentácia DNA v spermiách

Stanovenie počtu spermií s fragmentovanou DNA, vykonávame cytometricky pomocou metódy TUNEL (Terminal deoxynucleotide transferase dUTP Nick End Labelling). Do DNA spermií sa pomocou enzýmu naviaže farbička a označí poškodenú DNA. V kvalitnom ejakuláte je menej než 20 % spermií s fragmentovanou DNA. Mierne zvýšená hodnota je 20–30%. Vysoká hodnota je viac ako 30 % spermií s fragmentáciou DNA. Čím viac je vo vzorke spermií s fragmentovanou DNA, tým nižšia je pravdepodobnosť úspešného oplodnenia oocytu. Vyšetrenie fragmentácie DNA je odporúčané pacientom s vysokým počtom apoptotických spermií, pacientom s niekoľkými neúspešnými cyklami IVF (najmä pokiaľ sa špatne vyvíjali embryá), alebo pacientom s ochoreniami, ktoré môžu mať vplyv na kvalitu spermií.

Ďalšie vyšetrenia

Ponúkame taktiež cytometrické vyšetrenie koncentrácie spermií a leukocytov v ejakuláte, stanovenie počtu spermií s nekvalitným akrozómom alebo bez akrozomálnych proteínov. Kvalita akrozómu je nevyhnutná pre prirodzené oplodnenie oocytu. Mikroskopicky vykonávame vyšetrenie prítomnosti protilátok proti spermiám. Protilátky môžu výrazne inhibovať pohyb spermií. Vyšetrenie sa odporúča najmä u pacientov so zníženou pohyblivosťou spermií (asthenozoospermia). Príčinou infertility mužov môže byť i porucha imunitného systému alebo autoimunita. V ponuke laboratória je súbor vyšetrenia krvi, ktoré umožňuje zhodnotiť bunečnú i humorálnu imunitu pacientov a zahrňuje i základné autoimunitné markery.

Vyšetrenie párov s poruchou plodnosti

Našou snahou je „dávať veci dohromady“. Páry, ktoré majú za sebou dlhoročné martírium, keď sa snažia o vytúženého potomka, prešli množstvom vyšetrení. Často sa ale nepodarilo poskladať informácie dohromady (vyšetrenia boli vykonané na mnohých pracoviskách nezávisle na sebe) a nájsť dôvod neúspechu. Často sa liečila iba partnerka a muž „normospermik“, bol automaticky považovaný za zdravého. Tým, že sa všetky vyšetrenia vykonávajú v jednom laboratóriu a spravidla pár prichádza spoločne, máme ucelený prehľad, a je teda väčšia šanca, že nejaký dôvod objavíme. Pokiaľ pár už prekonal imunologické vyšetrenia na inom pracovisku (vrátane alergológie), je vhodné priniesť so sebou správy gynekológovi a nechať ich naskenovať do informačného systému. Imunologické vyšetrenie je vhodné: pre páry, ktorým sa nepodarilo dosiahnuť tehotenstva po roku pravidelného nechráneného pohlavného styku a u ktorých iné možné príčiny sterility boli vylúčené, pre ženy po dvoch prvotrimestrálnych alebo jednom druhotrimestrálnom potrate, pre páry po dvoch neúspešných cykloch IVF, pre páry, ktoré už majú diagnostikované ochorenie súvisiace s poruchou imunity (napr. autoimunitné ochorenie, onkologické ochorenie apod.).

Aké imunologické vyšetrenia pre neplodné páry sú ponúkané?

Panely vyšetrení sú vytvorené tak, aby splňovali požiadavky Sekcie reprodukčnej imunológie Českej spoločnosti klinickej imunológie a alergológie. Súbory vyšetrení sú rozdelené na základný panel, ktorý obsahuje základné screeningové vyšetrenia a kompletný panel, ktorý obsahuje detailnú analýzu množstva parametrov, vrátane funkčných testov buniek. Lekár podľa typu ochorenia odporúča vhodnú sadu testov. Pokiaľ zistíme pozitívitu v základnom paneli, odporúčame doplniť príslušnú skupinu vyšetrení. Okrem týchto tzv. „reprodukčných balíčkov“ ponúka imunologické laboratórium napr. i kompletné alergologické vyšetrenie.