Tecniche del trattamento IVF
Tipi di stimolazione
Ciclo IVF nativo – naturale
Durante il ciclo IVF nativo non si ricorre a nessuna stimolazione ormonale delle ovaie. Lo scopo dell’agoaspirazione è ottenere un ovocita maturo. Questo metodo ha una percentuale di successo relativamente bassa dovuta all’utilizzo di un solo ovocita. D’altra parte, questa tecnica è adeguata per le donne in età avanzata con bassa riserva ovarica e per le donne che vogliono evitare la stimolazione ormonale.
Stimolazione ovarica minima
Lo scopo della stimolazione ovarica minima è quello di ottenere 2 – 6 ovociti maturi. Questo tipo di stimolazione è poco invasivo (si somministrano gli antiestrogenici oppure si applicano bassissime dosi di preparati iniettabili). Gli ovociti ottenuti vengono solitamente fecondati con il metodo ICSI. Gli embrioni generati vengono trasferiti nell’utero di solito dopo 3 gg. di coltura. Questo metodo raggiunge un tasso di successo del 25 – 35 % di gravidanze per un embrio transfer (ET) e di solito non viene accompagnato dalla sindrome d’iperstimolazione ovarica.
Stimolazione tramite il protocollo lungo con gli analoghi agonisti del GnRH
Il protocollo lungo rappresenta la procedura standard di stimolazione nel programma di fecondazione assistita con l’utilizzo della combinazione di due farmaci. All’inizio della stimolazione viene applicato un farmaco che serve per attenuare l’attività delle ovaie e, successivamente, un altro che invece ne stimola l’attività. Grazie a questo metodo, che ha una percentuale di successo molto alta, si ottiene un numero sufficiente di ovociti. Tuttavia, le complicanze dovute alla sindrome d‘iperstimolazione ovarica avvengono più spesso. La percentuale di successo del trattamento è intorno al 40 % di gravidanze per un embrio transfer. Il protocollo è adatto per le donne giovani con una buona riserva ovarica. È invece sconsigliato per le pazienti con la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) e per le donne in età avanzata.
Stimolazione tramite il protocollo con gli antagonisti del GnRH
Questo protocollo di stimolazione è attualmente il protocollo di stimolazione più utilizzato, prevede la somministrazione di dosi più basse di ormoni stimolanti e il trattamento è più breve rispetto a quello del protocollo lungo. Anche qui viene utilizzata la combinazione di due tipi di farmaci. L’ottenimento degli ovociti è sufficiente. La percentuale di successo del trattamento è intorno al 40 % di gravidanze per un embrio transfer. È adatto soprattutto per le donne con la PCOS, per le donne in età avanzata e per quelle in cui la stimolazione con il protocollo lungo non è stata efficace.
Andamento della stimolazione
Come avviene la stimolazione ovarica?
Per raggiungere il successo con il metodo della fecondazione artificiale bisogna ottenere ovociti di buona qualità. Più ovociti di buona qualità sono disponibili, più alta è la probabilità di ottenere degli embrioni di qualità per l’embrio transfer. Con il numero degli ovociti prelevati, cresce anche il rischio di complicanze – della sindrome d’iperstimolazione ovarica. (OHSS).
Il numero degli ovociti rilasciati è influenzato soprattutto dall’età della paziente, dallo stato di salute delle sue ovaie (riserva ovarica) e dal tipo di protocollo di stimolazione. Una corretta stimolazione monitorata provoca la crescita e la maturazione di un numero sufficiente di ovociti. Pertanto, è necessario prendere tutti i farmaci prescritti dal programma del trattamento.
Come si assumono i farmaci stimolanti?
Per ogni donna bisogna procedere in modo personalizzato. La paziente prende i farmaci in ottemperanza a quanto stabilito dal programma preparato precedentemente dal medico. Il 6o oppure 7o giorno della stimolazione, viene eseguita l’ecografia di controllo per verificare il numero e le dimensioni dei singoli follicoli. In base a questo esame viene poi, se necessario, aumentata o diminuita la dose degli ormoni stimolanti. Successivamente, 2 gg. (ovvero 34–36 ore) prima del prelievo pianificato degli ovociti, la donna deve fare l’iniezione dell’hCG (Pregnyl) per far maturare gli ovociti.
OHSS – sindrome d’iperstimolazione ovarica
Si tratta di una risposta delle ovaie alla stimolazione ormonale. L’OHSS si manifesta con dolori nelle zone pelviche, nausea, ascite addominale e con l‘ingrandimento delle ovaie. Le forme più gravi dell’OHSS, accompagnate da disturbi dell’ambiente interno e da disturbi della coagulazione, al giorno d’oggi sono molto rari.
La prevenzione dell’OHSS consiste in un attento monitoraggio dei livelli ormonali durante la stimolazione, in controlli ecografici regolari delle ovaie e nella somministrazione di dosi personalizzate dei preparati stimolanti.
Prelievo degli ovociti
Come avviene il prelievo di ovociti?
Gli ovociti vengono prelevati a 34–36 ore dall’applicazione dell’hCG (Pregnyl) sotto guida ecografica in anestesia generale. Ogni ovocita ottenuto viene controllato al microscopio, inserito in un piatto di coltura e collocato nell’incubatrice.
La donna deve presentarsi il giorno del prelievo nell’orario prestabilito (senza trucco e oggetti preziosi). Dalla mezzanotte non deve mangiare, né bere, né fumare.
Che cosa succede dopo il prelievo degli ovociti?
Dopo il prelievo degli ovociti la donna rimane sdraiata sul letto per circa 2 ore, intanto viene informata sul numero degli ovociti ottenuti e sulla qualità degli spermatozoi (il partner dovrà consegnare il campione di liquido seminale lo stesso giorno del prelievo degli ovociti). Dopo il prelievo è possibile ottenere una certificazione d’inabilità al lavoro.
La donna dopo la dimissione deve essere accompagnata perchè non può guidare. Dopo l’intervento comincerà a prendere i farmaci prescritti dal medico fino al test di gravidanza. Nel caso di esito positivo della gravidanza, deve continuare a prenderli fino alla 12a settimana circa, salve indicazioni diverse del medico. Le pazienti che prendono anche altri farmaci (p. e. Estrofem) continuano a prenderli come prima secondo le istruzioni del medico.
Rilascio del certificato d’inabilità al lavoro dopo la puntura
Il certificato si può chiedere all’infermiera nella reception della clinica.
Fecondazione (classica, ICSI, PICSI, MACS)
Fecondazione artificiale classica – IVF
La fecondazione artificiale classica si usa nelle coppie con un buono spermiogramma e un numero sufficiente di ovociti. Agli ovociti ottenuti , in condizioni ideali e simili a quelle del corpo umano, vengono aggiunti gli spermatozoi preparati dal marito o dal partner. Dopo 24 ore dall’aggiunta, l’embriologo controlla al microscopio se è avvenuta la fecondazione. La percentuale di successo della fecondazione oscilla, a seconda della qualità degli spermatozoi e degli ovociti, tra il 50 e il 70 %.
Metodo d’iniezione di uno spermatozoo in un ovocita – ICSI
Con questo metodo di micromanipolazione viene iniettato un singolo spermatozoo direttamente nell’ovulo. ICSI viene eseguito tramite uno speciale apparecchio – micromanipolatore. Il tasso di successo ottenuto arriva fino al 90 %.
Questo metodo è ideato per le coppie con scarsa qualità degli spermatozoi oppure per le coppie con un basso numero di ovociti prelevati. In alcune coppie (grave disturbo di spermatogenesi) l’utilizzo di questo metodo è indispensabile. Il principio del metodo ICSI, cioè la selezione sia dello spermatozoo che dell’ovocita, aumenta notevolmente la probabilità della formazione di un embrione di buona qualità rispetto alla fecondazione artificiale tradizionale.
Metodo d’iniezione di uno spermatozoo scelto in un ovocita – PICSI
PICSI è nato dal miglioramento del metodo ICSI. Per la fecondazione vengono utilizzati solo gli spermatozoi maturi specificatamente selezionati con un legame al gel dell’acido ialuronico. Questo legame si presenta solo in spermatozoi maturi con un’incidenza significativamente più bassa di anomalie cromosomiche.
MACS (Magnetic Activated Cell Sorting)
Questo metodo si addice alle coppie in cui è stata diagnosticata una maggiore frammentazione del DNA dello sperma, in cui l’embrione ha interrotto il suo sviluppo nei cicli precedenti, nei quali si sono verificati ripetutamente degli aborti, oppure nei casi in cui l’embryo transfer non abbia impiantato l’embrione ed in tutti i casi in cui la donna abbia un’età avanzata. Gli spermatozoi destinati a soccombere portano nella loro membrana un indicatore speciale; mediante la lavorazione con il metodo MACS, vengono legate delle particelle di metallo agli indicatori e gli spermatozoi poi prelevati grazie a dei magneti. In questo modo vengono eliminati gli spermatozoi destinati a morire. Grazie al metodo MACS abbiamo una maggiore possibilità di ottenere uno sperma di qualità superiore, specialmente con un DNA non danneggiato. Il campione di sperma ottenuto viene in seguito utilizzato per la fecondazione degli ovuli.
Coltura degli embrioni
Valutazione della qualità di embrioni
Il successo della fecondazione degli embrioni è controllato al microscopio da un embriologo dopo 16 - 18 ore dalla fecondazione. Gli embrioni ottenuti si chiamano pronuclei. La loro quantità dipende dalla qualità degli spermatozoi, degli ovociti e dal metodo di fecondazione. Valutare la qualità degli embrioni allo stadio pronucleo è molto difficile. Per poter valutare la qualità degli embrioni serve la cosiddetta coltura prolungata.
La coltura in fluidi speciali consente la crescita embrionale agli stadi più avanzati. Con l’aiuto della coltura prolungata, è possibile separare gli embrioni che si sviluppano normalmente, dagli embrioni che hanno una crescita rallentata, oppure che cessano di svilupparsi. Così vengono selezionati per il trasferimento solo gli embrioni di buona qualità. La decisione riguardo a quale giorno di coltura sia il più idoneo per il trasferimento dell´embrione, dipende dal numero e dagli stadi di sviluppo dei singoli embrioni ed è completamente a discrezione dell’embriologo.
Hatching assistito
Che cosa è l’hatching assistito?
L´embrione umano che si sta sviluppando è coperto da un involucro sottilissimo. Prima di annidarsi nell’endometrio, esso deve uscire da questo involucro. Una parte delle pazienti, specialmente quelle in età avanzata, hanno questo involucro più spesso. La tecnica finalizzata a sostenere l’uscita dell’embrione dall’involucro si chiama hatching assistito e viene eseguita in laboratorio utilizzando il laser. Alcuni studi scientifici pubblicati hanno confermato una maggiore probabilità di concepimento con questa tecnica.
ET – embrio transfer
In quale giorno viene eseguito l’embrio transfer?
Il trasferimento degli embrioni nell’utero viene eseguito di solito il 2o, 3o oppure il 5o giorno dopo il prelievo degli ovociti. La decisione riguardo a quale giorno di coltura sia il più adatto al trasferimento embrionale, dipende dal numero e dagli stadi di sviluppo dei singoli embrioni.
Come avviene l’embrio transfer?
Il trasferimento è indolore, viene eseguito senza anestesia generale. È simile ad una visita ginecologica normale. Il medico inserisce gli embrioni nell’utero sotto diretta guida ecografica. La paziente e il suo partner possono vedere i loro embrioni dal monitor e osservarne il trasferimento nell’utero.
Ritorno alla normalità quotidiana dopo l’embrio transfer
Dopo l’embrio transfer, la donna rimane sdraiata per 10 – 15 minuti nel letto della sala operatoria piccola per riposare. Nel frattempo l’infermiera preparerà le ricette necessarie e poi accompagnerà la paziente nel reparto cassa per sbrigare quanto necessario per la conclusione del trattamento.
Per il giorno del trasferimento e per i successivi due giorni si raccomanda di osservare un regime di assoluto riposo. Il terzo giorno dopo il trasferimento è possibile ritornare alla normalità quotidiana.
Diagnosi preimpianto (PGD)
Che cosa è la PGD
La diagnosi preimpianto è, in sostanza, un esame genetico dell’embrione eseguito ancora prima del suo trasferimento nella cavità uterina. Più precisamente, viene eseguito su una cellula prelevata dall’embrione ai primi stadi di sviluppo. Il prelievo avviene di solito il 5o giorno dello sviluppo dell’embrione.
L’embrione non subisce alcun danno con questo intervento, in quanto l’embrione ai primi stadi di sviluppo è in grado di recuperare facilmente la perdita delle cellule.
Quando viene richiesto questo esame
Il motivo principale per cui ricorrere all’esame genetico preimpianto dell’embrione è, di solito, il fatto che uno dei genitori sia portatore di un’alterazione cromosomica. Altri motivi possono essere la precedente nascita di un bambino con malformazione congenita, l’età avanzata della donna, aborti spontanei ricorrenti e l’insuccesso di un lungo trattamento dell’infertilità.
Crioconservazione e vitrificazione
La crioconservazione è una tecnica di congelamento attraverso cui le cellule riproduttive vengono conservate per mezzo di fluidi speciali in azoto liquido a temperatura di -196 °C. Con questo metodo è possibile conservare le cellule riproduttive per molti anni (persino decenni).
La crioconservazione classica consente di conservare gli embrioni e i campioni del liquido seminale. Il congelamento avanzato ultraveloce (la vitrificazione) consente di conservare anche gli ovociti.
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Crediamo che sarete soddisfatti della nostra assistenza e del nostro approccio.MUDr. Marek Koudelka |